Bölümler | Kategoriler | Konular | Üye Girişi | İletişim

kronik böbrek yetmezliği ve organ nakli

Organ Nakli - Aksiyon - 02.05.2005


Türkiye’de, diyalize muhtaç 30 bin böbrek hastasına her yıl 5 bin kişi ekleniyor. Yılda sadece 600 nakil gerçekleşebiliyor. Toplum organ bağışına sıcak bakmıyor. Tıpçılar ise son yıllarda eşler, akrabalar ve gönül bağı olan arkadaşlar arasında ‘doku uyumu aranmadan nakil yapılıp yapılmamasını’ tartışıyor.

‘Deseler ki sana böbrek takacağız ama bir sene yaşacak. O böbreği bir yıl sonra atacağımı bildiğim halde taktırırım. Nakil böbrekle yaşamanın ne anlama geldiğini çok iyi biliyorum.’ Bu ifadeler, Türkiye Böbrek Nakli ve Diyaliz Hastalarına Hizmet Vakfı Genel Müdürü Alpay Demirel’e ait.Kendisi 20 yıldır diyaliz hastası.

Daha önce annesinden nakledilen böbrekle 2 buçuk yıl yaşayan Demirel’e göre nakil böbrekle yaşamak çok farklı bir şey. “Bu umudu birileri bana veriyorsa bunun kısa ya da uzun olması önemli değil. İlle de ömür boyu gidecek diye bir şart yok. Öyle olsaydı kendi böbreklerimiz giderdi, ki gitmedi. Önemli olan organın temini.” sözleriyle, böbrek yetmezliğinin insanlar üzerinde nasıl bir etki bıraktığını dile getiriyor.

Bugün Türkiye’de hayatını diyalizle sürdüren 30 bin böbrek yetmezliği hastası var. Bunların arasına her yıl 5 bin yeni hasta katılıyor. Yılda en az 2 bin böbrek nakli yapılmaz ise bu sayı beş yıl sonra 50 bini bulacak. Devletin mevcut hastalar için harcadığı yıllık para miktarı 2 milyar dolar. Bu rakamın 5 yıl sonunda 4 milyar doları aşacağı tahmin ediliyor. Mali tablo böyle. Olayın bir de trajik boyutu var. Her yıl diyalizdeki hastaların yüzde 10’unu kaybediyoruz. Yine 5 yıl sonra şimdiki hastaların yüzde 50’si aramızdan ayrılmış olacak.

İşte bu noktada devreye organ nakli konusu giriyor. Nakil ya kadavradan ya da canlı vericiden sağlanıyor. Öncelik kadavra; ama Türkiye’de bu kaynak bir hayli zayıf. Batılı ülkelerde nakillerin yüzde 75-80’i kadavra kaynaklı iken Türkiye’deki durum bunun tam tersi. Geçen yıl ülkemizde nakledilen 600 civarındaki böbreğin sadece yüzde 20’si kadavradan sağlandı. ABD’de yılda 12 bin kadavradan böbrek transferi yapılıyor. Türkiye’nin oran ve miktarda geride kalmasının iki önemli sebebi var: Organ bağışına ilgi gösterilmemesi, yoğun bakım ünitelerinin azlığı ve yetersizliği.

Bu iki konuda bir iyileştirme olsa da canlı ya da kadavradan nakil için kan uyumu, doku grubu uyumu ve antikorlarda problemsizlik gibi bazı şartların yerine getirilmesi lazım. Ama en önemlisi doku grubu uyumu. Her insanda üçü anneden, üçü babadan gelen 6 doku grubu bulunuyor. En ideal nakil, hepsinin de uyması. Doğrusu bu çok zor. 6’da 6 uyum tek yumurta ikizlerinde, bazen de diğer kardeşler arasında görülüyor. Akrabalık bağı olmayanlar arasındaki tam doku uyumu çok uzak bir ihtimal. Günümüzde yarım doku uyumuyla yani 3 dokunun uymasıyla da nakillere sıcak bakılıyor.

Doku uyumu şart mı değil mi?

Son yıllarda doku uyumu yarımın altında iken hatta hiç yokken de canlı vericili nakiller yapılmaya başlandı. Böbrek naklinde günümüzde en çok bu konu tartışılıyor. Acaba doku uyumsuz böbrek nakli ne kadar doğru? Uyumlu nakillerle arada fark var mı? Uyumsuz naklin yolunu açmak organ ticaretini tetikler mi?

Türkiye’de en fazla organ nakli Akdeniz Üniversitesi (AÜ) Hastanesi’nde gerçekleştiriliyor. Geçtiğimiz yıl 600 naklin 175’i burada yapıldı. 2005’te 200 rakamı aşılırsa hastane Avrupa’nın en büyük organ nakli merkezi haline gelecek. Hastanenin Organ Nakli Eğitim Araştırma ve Uygulama Merkezi Müdürü ve AÜ Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Alper Demirbaş, merkezlerinde 5 yıldır yarım doku uyumunun altında ve doku uyumsuz nakiller yaptıklarını belirtiyor: “Doku uyumu tam olduğu zaman sonuçlar en iyidir. Doku uyumu sayısı azaldıkça başarı oranı düşer. Ancak temel argümanımız şu: Herkesin tek yumurta ikizi, uygun kardeşi ya da anne babası yok. Ama diyalize giriyorlar. O halde doku uyumsuz böbrek nakillerinin sonuçlarını doku uyumu tam olan nakillerle değil de diyaliz hastalarının sonuçlarıyla karşılaştırmalıyız.”

Demirbaş’a göre, doku uyumsuz ve tam doku uyumlu nakiller arasında 5 yıllık süre sonunda yüzde 13 ya da 15’lik böbrek performans farkı ortaya çıkıyor. Bu diyalizle kıyaslandığında, önemsenmeyecek bir fark. Doku uyumsuz nakillerin dünyanın her yerinde yapıldığını söyleyen Demirbaş’ın Amerikan Ulusal Organ Nakli Ağı’na (www.unos.org) dayandırarak verdiği rakamlara göre bu ülkedeki canlı vericili nakillerin yüzde 20’si doku uyumsuz. Kendi merkezlerinde 5 yıllık sürede 116 iki doku uyumlu, 60 bir doku uyumlu ve 24 doku uyumsuz nakil yapılmış. Demirbaş, bu 200 nakille yarım doku uyumlu nakiller arasında birinci ve üçüncü yıl sonuçları dikkate alındığında istatistikî anlamda fark olmadığını vurguluyor.

Demirbaş’ın doku uyumsuz canlı vericili de olsa ısrarla nakli savunmasının en temel sebebi yaşam kalitesinin yanı sıra süresindeki muazzam artış. Yine ABD’de 100 bin civarında hasta üzerinde yapılan değerlendirmede, 20-24 yaş grubundaki kişilerin diyaliz tedavisiyle ortalama 12 yıl yaşayabilecekleri, nakille bu sürenin 34 yıla çıkabileceği ortaya konmuş. Demirbaş, “Bütün yaş gruplarında nakil, diyalize göre üç kat fazla yaşam süresi sunar.” diyor.

Doku uyumsuz nakiller Ege’de de yapılıyor

Doku uyumsuz böbrek nakli sadece Akdeniz Üniversitesi Hastanesi’nde uygulanmıyor. Aynı uygulama yıllardır Ege Üniversitesi (EÜ) Hastanesi’nde de devam ediyor. EÜ Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı ve Transplantasyondan Sorumlu Öğretim Üyesi Doç. Dr. Hüseyin Töz, “Daha iyi doku uyumuna sahip canlı akraba vericisi yoksa, doku uyumu olmadan da günümüzde geliştirilen ilaçlarla nakil yapıyoruz. Bu mümkün.” diyor. Ancak, “Hiç doku uyumuna bakmaya gerek yok, hadi nakil yapalım.” düşüncesine de karşı çıkıyor. Töz, doku uyumsuz nakilleri daha ziyade eşler arasında tercih ettiklerini söylüyor. Aynı tercihi doku uyumu görülmeyen kardeşler için kullandıklarını da ekliyor.

Kadavrada ise, tercih, uyumu en yüksek hasta lehine kayıyormuş. “Üç uyum, en kötü ihtimalle iki uyumla kadavrada nakil yapılır.” diyen Töz, nakil böbreğin reddedilmesinde doku uyumu olanla hiç olmayan arasında çarpıcı farklılıklar olduğunu zannetmediğini de kaydediyor: “Hastanın doku uyumu olmadan ya da doku uyumu hiç tutmayan bir transplantasyon şansı varsa, senin hiç doku uyumun yok hadi diyalize devam et denemez. Diyalizle karşılaştırma yapılmalı. Biz doku uyumu olmasa da bir transplantasyon almasını tercih ediyoruz. Diyalizde sağ kalma oranları transplantasyona göre tabii ki daha düşük.” Prof. Dr. Demirbaş ise bu konuda net bir rakam veriyor: “Doku uyumsuz böbrek nakli yapılan hastalarda 5 yıl sonunda hayatta kalma oranı yüzde 87’dir.”

“Üç uyum altında nakil yapmıyoruz”

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Transplantasyon Ünitesi Öğretim Üyesi ve Memorial Hastanesi İmmünoloji Bölüm Başkanı Prof. Dr. Mahmut Çarin ise gerek üniversitede, gerekse Memorial’de 3 doku uyumunun altında nakil yapmadıklarını söylüyor. O da Amerikan kaynaklarını referans alıyor; ama verdiği oranlar biraz farklı. 5 yıllık süre sonunda nakil böbreğin çalışma kalitesi ve reddedilmesinde, doku uyumlu ile uyumsuz arasındaki fark yüzde 40’lara varıyor. Mahmut Çarin’e göre canlı nakillerde bir istisna söz konusu: “Canlı nakillerde eşler arasında doku uyumuna bakılmadan nakil yapılabilir. Dünya genelinde eşlere doku uyumu olmadan da nakil yapılıyor. Çünkü arada gönül bağı var. Ama doku uyumu olmadan bir adamdan böbrek almak organ ticaretini körükler.”

Peki, başka istisnalar olabilir mi? Mahmut Çarin, bu soruyu şöyle cevaplıyor: “Bir tek şu olabilir. Hastanın şansı tıkanmıştır. Ki biz ona kadavrada dikkat ediyoruz. Diyelim ki bir kadavra nakli için 10 hasta geliyor. Sekizinin durumu çok iyi. Bir tanesinin çok kötü, diyalize girecek damarı kalmamış. Ona öncelik veriyoruz. Bir de hastanın hiçbir şansı kalmamış oluyor. Kadavradan da bulunamıyor. O zaman 3’üncü dereceden akrabalarına kadar gidilebilir. Onlarda da muhakkak bir iki doku tutar.” Canlıdan nakillerde bir iki doku uyumunda bile akraba olmayan kişiler arasında nakil eğiliminin artıp artmadığını sorduğumuzda Çarin, “Artıyor. Çünkü bekleme sisteminde hasta yığılması var. Kadavra sayısı da aynı kalınca alternatif transplantasyona gidiliyor. Bu da nedir? Eşi, 3 ya da 4’üncü derecedeki akrabaları. Veya gönül bağı olan bir arkadaş. ABD’de gönül bağı olan arkadaşlar arasında yapılıyor. Ama 40 bin nakil oluyorsa bunun sadece 5 tanesi böyle.” diye konuşuyor.

Eşler ve gönül bağı olan arkadaşlar potansiyel verici

Prof. Dr. Alper Demirbaş alternatif transplantasyonda biraz daha farklı düşünüyor. Öncelikle evli böbrek hastalarını potansiyel canlı verici kabul ediyor. 30 bin hastanın yarısı evli olsa ortada 7 bin canlı verici kaynağı duruyor ona göre. Şu anda 80 çifti nakil için hazırlıyorlar. 3 ve 4’üncü derecedeki akrabalar ilave edilince kaynak daha da büyüyor. Demirbaş, birbirlerine böbreğini verecek oranda gönülden bağlı arkadaş potansiyelinin de tahminlerin çok üzerinde olabileceğine inanıyor. Demirbaş, merkezlerinde 5 yılda yaptıkları doku uyumu az ya da doku uyumsuz nakillerin yüzde 99’unun eşler arasında olduğunu hatırlatıyor.

Organ nakli konusunda Türkiye’nin en yetkin isimlerinden biri de Prof. Dr. Cüneyt Hoşcoşkun. Ege Üniversitesi Genel Cerrahi ve Organ Nakli Merkezi Öğretim Üyesi Hoşcoşkun, aynı zamanda Sağlık Bakanlığı Organ Nakli Ulusal Koordinasyon Kurulu ile Böbrek Nakli Bilim Kurulu’nun da başkanı. Hoşcoşkun da, eşler ve akrabalar arasında az doku uyumlu ya da doku uyumsuz böbrek naklinin yapılabileceğini söylüyor; ama uyumlu nakle göre reddedilme ve ömür farklarının hastaya mutlaka ayrıntılarıyla anlatılması gerektiğini söylüyor. Doku uyumsuz nakillerin çok farklı bir tedavi yöntemi gibi sunulmasına karşı çıkarak, “Kan grubu uyumu olmayan, mesela A grubundan B grubuna nakil yapan ülkeler bile var. Ama bunun için bir sürü işlem yapılıyor. Araştırmalar yapılmazsa bilimsel ilerleme mümkün değil. Ancak araştırma safhasında olan veyahut da tedavideki başarısı düşük olan bir uygulamayı, öncelikle yapılması gereken bir tedavi seçeneği gibi sunmak etik yönden tartışmalıdır.” diyor.

Hoşcoşkun’a göre, akraba olmayanlar arasında nakil yapma yolu istismar edilirse Türkiye yasal organ ticaretinin uygulandığı bir ülke konumuna düşebilir. Kadavradan nakil üzerinde duran Hoşcoşkun, hastanın sağlığı riske edildiği için canlıdan organ naklinin, kadavraya göre daha az etik olduğunu savunuyor. Ama burada da temel amaç, kadavradan organ bulmak olmamalı. Öncelikle çeşitli sebeplerle ölümle yüz yüze kalan insanların yoğun bakım tedavisiyle hayata döndürülmesi amaçlanmalı. Her şeye rağmen beyin ölümü gerçekleşenlerin organlarının uygun ihtiyaç sahiplerine nakli ikincil amaç olmalı.

Şüphesiz kadavradan nakildeki sayıyı artırmanın yolu organ bağışından geçiyor. Diyanet İşleri Başkanlığı 6 Mart 1980 tarih ve 396 sayılı kararıyla belirtilen mecburiyetler halinde ve şartlar yerine getirildiğinde kadavradan ya da canlıdan organ ve doku nakline cevaz veriyor. Geçen yıl Türkiye’de kadavradan sadece 140 nakil yapılabildi. Bunun yaklaşık 25’i Antalya’dan sağlandı. Acaba bağışı yapanların ne kadarından ölümleri sırasında nakil için organ alınabiliyor? Bağışlayan kişi sayısı üzerinden bakıldığında en yüksek naklin İspanya’da olduğunu görüyoruz. Bu ülkedeki oran milyon başına 35 kişi. ABD’deki oran 17. Türkiye’de ise 2. Bu oran Antalya’da ABD standartlarına çıkıyor. Prof. Dr. Demirbaş, bunu bölgedeki bilgilendirme faaliyetlerine bağlıyor.

Kanuni düzenleme

Kadavradan nakiller şeker hastalarını da yakından ilgilendiriyor. Böbrek hastalarının yüzde 30’u aynı zamanda TİP 1 şeker hastası. Yani sürekli insülin takviyesine muhtaçlar. Eğer kadavra sayısı artar ve doku uyumunda çok ısrar edilmezse hem şeker, hem de böbrek hastası olanlara iki organın aynı anda nakledilmesi mümkün. Pankreas için zaten doku uyumu gerekmiyor.

29 Mayıs 1979 tarihli 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkında Kanun’a göre organ satılması kesinlikle yasak. Ancak 18 yaşını aşan ve akli dengesi yerinde bir vatandaşın böbreğini bağışlaması engellenmiyor. Türkiye’deki organ naklini 29 Mayıs 1979 tarihli 2238 sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hakkındaki Kanun düzenliyor. Kanunun haricinde 2000 yılında Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği çıkarıldı. Yönetmelik 01.06.2000 tarihli ve 24066 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girdi.

TÜRK BÖBREK VAKFI DİYALİZ MERKEZİ

Türk Böbrek Vakfı Ahmet Ermiş Dializ Merkezi’nde 85 makine ile hastalara hizmet veriliyor. 1989’da kurulan merkezin yaklaşık 425 kayıtlı hastası var. Biri nefroloji uzmanı 5 hekimle 37 hemşire görev yapıyor. Merkezde kuruluşundan bu yana çalışan başhemşire Yüksel Septer, ayda ortalama 3-5 hastalarını kaybettiklerini söylüyor. Hastalar durumlarına göre haftada 2 ya da 3 gün makineye bağlanıyor. Bir seans 4 saat sürüyor. Salih Şahin’in (33) böbrek yetmezliği Ağustos 2001’de nüksetmiş. Zaten 1981’de tek böbreği alınmış. Ataköy’de kapıcılık yapan Şahin, üç gün diyalize giriyor. Bugüne kadar organ nakli başvurusu yapmamış; çünkü bu konuda bilgisi yok.

6 BİN 500 KİŞİ BÖBREK NAKLİ İÇİN SIRA BEKLİYOR

Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye’de 211’i bakanlığa bağlı toplam 480 diyaliz merkezi var. 12 merkezde kalp, 17 merkezde karaciğer, 21 merkezde kemik iliği, 25 merkezde de böbrek nakli yapılabiliyor. 11 göz bankası da faaliyette. 6501 kişi böbrek, 3635 kişi kornea, 351 kişi karaciğer, 191 kişi kalp, 64 kişi kalp kapakçığı, 65 kişi pankreas, 277 kişi kemik iliği nakli için sıra bekliyor. Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi, aynı adlı kurul tarafından Ankara’daki merkezden yönetiliyor. İstanbul, İzmir, Antalya, Adana ve Kayseri’de bölge koordinasyon merkezleri görev yapıyor. Uzun vadede tek böbrekli yaşamanın ciddi oranda bir zararı yok.

Aksiyon Dergisi

Sağlık Haberleri